Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Perusahaan
*
PT. Wahana Bandhawa Kencana
NRPP
*
Tanggal
*
Hari Ke-
*
Shift
*
Pagi
Malam
Berapa jam anda tidur?
*
< 5 jam
5 - <6 jam
> 6 jam
Apakah anda sedang sakit/lelah?
*
Tidak
Ya
Apakah anda mengkosumsi obat kurang dari 6 jam?
*
Tidak
Ya
Apakah anda sedang ada permasalahan pribadi yang sangat mengganggu pikiran?
*
Tidak
Ya
Apakah anda masih dalam pengaruh alkohol?
*
Tidak
Ya
Apakah anda SIAP BEKERJA?
*
Ya
Tidak
TTD
*
Clear Signature
TTD istri / orang tua / teman
Clear Signature
Kirim Data
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Perusahaan
*
PT. Wahana Bandhawa Kencana
NRPP
*
Tanggal
*
Hari Ke-
*
Shift
*
Pagi
Malam
Berapa jam anda tidur?
*
< 5 jam
5 - <6 jam
> 6 jam
Apakah anda sedang sakit/lelah?
*
Tidak
Ya
Apakah anda mengkosumsi obat kurang dari 6 jam?
*
Tidak
Ya
Apakah anda sedang ada permasalahan pribadi yang sangat mengganggu pikiran?
*
Tidak
Ya
Apakah anda masih dalam pengaruh alkohol?
*
Tidak
Ya
Apakah anda SIAP BEKERJA?
*
Ya
Tidak
TTD
*
Clear Signature
TTD istri / orang tua / teman
Clear Signature
Kirim Data